年3月27日14时35分，湖北省麻城市五脑山国家森林公园仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程（以下简称事故工程）施工现场发生一起模板支架坍塌较大事故，造成施工人员9人死亡，6人受伤。直接经济损失万元。

事故发生后，省委、省政府非常重视，要求全力开展救援和善后工作，严肃事故查处和问责，对该起事故进行提级调查。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第号）等规定，经省人民政府同意，于3月28日成立由省安监局副局长龚效锋为组长，省安监局、原省监察厅、省公安厅、省住建厅、省总工会等部门和黄冈市人民政府有关人员为成员的湖北麻城五脑山国家森林公园仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程“3?27”建筑施工较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请工程建设、建筑材料等方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测机构对工程结构和建筑材料进行了专项检测鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

1.武汉市源瑞佳建筑工程有限公司（以下简称源瑞佳公司）。该公司是事故工程的施工单位，成立于年12月12日，统一社会信用代码为X，注册资本为壹仟万整，位于武汉市东湖新技术开发区珞喻东路26号葛洲坝世纪花园13栋1单元15层01号，经营范围为景观园林绿化工程的设计及施工、建筑工程、园林绿化工程等，具备城市园林绿化企业资质证书，证书编号为CYLZ·武·0·叁，发证日期为年8月1日。源瑞佳公司无建筑施工资质,法定代表人王晓波。

2.麻城市仙山牡丹开发有限公司（以下简称仙山牡丹公司）。该公司是事故工程的开发商、经营单位、实际建设单位，成立于年9月1日，统一社会信用代码为91421181352582H，注册资本柒仟万圆整，位于麻城市五脑山林场，经营范围为牡丹种植、销售，园林景观项目、水上乐园项目投资开发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。仙山牡丹公司未取得建设工程管理资质,法定代表人郑贤号。

3.湖北五脑山森林公园管理处（又名国营五脑山林场，以下简称五脑山管理处）。该管理处位于麻城市五脑山仙姑洞，成立于年，负责五脑山林场生产经营，业务范围为森林生态旅游及旅游产品开发;木材、竹材、茶油、苗木生产销售；林副产品综合开发。原任管理处主任、法定代表人胡孝枝，现任主任、法定代表人张怡文（年11月底任职）。该单位是仙山牡丹博览园水上乐园工程建设用地违法租赁方。

五脑山管理处为开发五脑山牡丹博览园建设项目，于年5月7日注册成立了麻城市五脑山旅游投资开发有限公司(以下简称五脑山公司)，工商注册号为（1-1），法定代表人胡孝枝，注册资本伍佰万圆整，位于麻城市五脑山林场办公楼，经营范围为从事旅游行业资产经营管理、资产租赁、对外投资；旅游项目的开发建设和基础设施建设投资及配套服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

(二)事故工程建设情况。

麻城市仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程位于麻城市五脑山国家森林公园，建设规模为一栋地上1层的综合楼，结构类型为框架结构，建筑高度为16.m(室外地面至檐口标高)，22.7m（室外地面至顶部标高）；总建筑面积为.00㎡，设计使用年限50年，建筑类别为低层公共建筑。施工单位委托中南勘察设计院职工施志林以私人名义设计了主体施工图，图纸设计不是造成施工过程中塔楼屋顶支架坍塌的直接原因。

年5月，五脑山管理处与郑贤号达成开发五脑山牡丹博览园建设项目的初步开发意向。同年9月1日，郑贤号注册成立了仙山牡丹公司。

年9月28日，仙山牡丹公司与源瑞佳公司签订《麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书》。

年12月1日，五脑山管理处与仙山牡丹公司签订《租赁经营合同》，将五脑山国家森林公园内总面积亩的土地（山林）面积和水面租赁给仙山牡丹公司经营。其中水体面积用于建设水上游乐项目。

年1月21日，经五脑山公司申请，麻城市发改局为麻城仙山牡丹博览园核发了《湖北省企业投资项目备案证》。

年2月28日，因源瑞佳公司没有建筑施工相关资质，通过丁保学（麻城市公路局职工，郑贤号的战友）的介绍，源瑞佳公司和邹志孝（郑贤号的代理人、丁保学的朋友）签订了《麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书》，源瑞佳公司将事故工程转包给邹志孝。姜永成作为邹志孝的委托人，也一并在《麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书》上签字。

随后，邹志孝、姜永成找到朱远成一起合伙进行事故工程的建设。具体分工为：姜永成负责全面工作，包括材料、技术、资金等。姜永高受姜永成委托负责工地技术和现场指挥；朱远成负责外围工作，包括买材料、联系车辆等；邹志孝不负责具体工作。出资情况为：邹志孝出资20万元，姜永成和朱远成外借万。另外，郑贤号出资47万元，王晓波出资20万元，五脑山公司出资54万元，事故工程全部花费资金共计万元（不含拖欠的相关工程款）。

年3月，事故工程未经过施工招投标，建设单位和施工方在未办理《国有土地使用证》、《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、安全监督、质量监督等手续的情况下，违法开工建设。姜永成组织木工负责人伍新怀，钢筋工负责人吴志龙，混凝土工负责人周伟，外脚手架及钢管租赁负责人余军民等人员进场施工。因资金、气候等原因，事故工程施工时断时续。

年3月31日，麻城市住建局建设市场管理监察中队副中队长杨平，执法人员鲍城建、赵建平在日常巡查时，发现事故工程无《建筑工程施工许可证》等相关手续，下达了《催办通知书》，要求事故工程在4月7日前完成手续办理。

年4月19日，麻城市住建局建设市场管理监察中队副中队长杨平，执法人员鲍城建、赵建平再次到事故工程现场，并向郑贤号下达了《建设行政执法停工通知书》，郑贤号没有在通知书上签字。

年5月中旬起，麻城市龙池桥国土资源管理所徐世辉、江炼涛在执行土地巡查时不断发现事故工程在进行土地平整、基础开挖施工、混凝土浇筑等行为后，已发现是建永久性建筑物，并于年12月19日向郑贤号下达《责令停止违法行为通知书》。

年11月，事故工程塔楼屋顶模板支架系统搭设完毕。

年1月24日，除塔楼11m标高以上部分梁柱及屋顶混凝土未浇筑外，其他结构工程全部完成。事故工程因资金问题和邻近春节等原因停工。2月28日，麻城市住建局建设市场管理监察中队执法人员鲍城建到事故工程现场查看，发现工程停工后即离开。

年3月下旬，郑贤号、邹志孝、姜永成等经过协商，决定事故工程复工。3月25日，姜永成让姜永高通知相关人员复工；3月26日，伍新怀安排颜宏和、库丛胜到施工现场将模板及支架进行了检查加固；3月27日8时许，周伟组织17人到现场开始浇筑混凝土，14时35分发生了模板支架坍塌事故。

截止事故发生时，事故工程无监理单位，未按相关法律法规要求办理土地审批、规划、招投标、勘察设计、图纸审查、施工许可、质量安全监督等手续。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

3月27日8时许，周伟组织人员开始浇筑塔楼屋顶混凝土，浇筑顺序自西南角、西北角、东北角、东南角顺时针依次浇筑框架柱和梁，然后浇筑塔楼屋顶屋面井字梁，最后自塔楼屋顶正中顶端向四周浇筑屋面板。塔楼屋顶总浇筑作业面积约㎡（15×15），梁、板钢筋模板重15.3吨，混凝土浇筑量为m3，事发时浇筑混凝土m3，约.8吨，事发时作业面施工总荷载为14.46KN/㎡。现场浇筑方式为泵送混凝土，输送设备为一台汽车泵，振捣设备为两台震动泵。塔楼屋顶浇筑共有18人作业，散布在屋顶四个坡面的多个部位，其中混凝土浇筑工16人，木工2人。

27日12时30分，18名施工人员完成框架柱、梁混凝土浇筑后即午间休息；13时30分，15名施工人员（另外3人未上塔楼屋顶）继续浇筑屋面井字梁和屋面板；14时35分，框架柱、梁浇筑完成，屋面井字梁浇筑基本完成；在进行第14车混凝土的浇筑时（10m3/车，总混凝土浇筑量约m3），东南角模板突然出现坍塌，随即整个模板支架系统快速向中部塌陷，所有屋顶施工人员随坍塌的混凝土、钢筋及模板支架系统一同坠落，并被坍塌物掩埋。

（二）应急救援评估。

此次救援，麻城市迅速启动突发事件应急响应，开通应急专线，统筹调度救援力量。先后组织70余名武警消防官兵，武建集团、中建三局等建筑专业救援队部分人员和装备，森林防火队伍，卫生应急队伍，医疗救护队伍等进行全面救援。救援工作始终把救人作为首要任务，快速反应、科学调度、妥善处置、公开透明，有效避免了事故现场可能造成的二次伤害。经评估，本次事故救援行动及时、处置有效。

（三）事故伤亡及经济损失情况。

事故共造成15人伤亡，其中，7人当场死亡，2人经抢救无效后死亡。3人重伤，3人轻伤（见附件）。事故造成的直接经济损失共计万元。

目前，9名死者家属均得到抚慰和补偿，6名伤者得到全力救治。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

模板支架搭设不符合规范要求，架体承载力不足以承载施工荷载，搭设模板支架所用的钢管和扣件等材料质量不合格，混凝土浇筑工序不当。逐渐增加的荷载超过模板支架的承载能力，导致模板支架失稳坍塌，人员坠落，造成伤亡。

（二）管理原因。

调查中，发现相关企业、行业管理部门、相关地方政府在日常管理和监督检查中，存在以下主要问题：

一是企业及五脑山管理处（事业单位）安全生产主体责任不落实。

1.源瑞佳公司作为事故工程的施工单位,不具备建筑施工资质,违法承包事故工程，将事故工程违法转包给不具备资格的人员进行施工建设，施工现场负责人、技术人员无证上岗，现场安全管理缺失，施工管理混乱。

2.仙山牡丹公司作为事故工程的开发商、经营单位、实际建设单位,未建立安全生产责任制，未取得建筑工程管理资质，违法承揽事故工程，主要负责人和相关人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，违规委托个人进行事故工程的设计；事故工程在未办理相关报建、施工等手续的情况下，违法发包给不具备资质的源瑞佳公司和人员进行施工建设。

3.五脑山管理处作为事故工程的发起人，也是事故工程的建设单位和管理部门，未认真履行监管职责，对事故工程投资方和建设方不具备相关资质的情况失察，对事故工程未履行法定建设程序、未办理相关手续的违法行为失管，对事故工程层层违法转包等行为不作为，对事故工程建设中存在的安全管理和事故隐患等问题失察失管。

二是政府及相关监管部门未认真履行安全监管责任。

1.麻城市林业局作为麻城市林业主管部门，未依法行使林业行业监管职责，对五脑山管理处未依法履职的行为、对事故工程存在的违法违规行为失察失管。

2.麻城市规划局作为麻城市规划主管部门，对城乡规划监察大队在综合楼工程建设中规划监管缺位的问题失察失管，对综合楼工程建设违反规划法律法规监管不力。

3.麻城市住房和城乡建设局，作为麻城市建筑行业的主管部门，对建设市场管理监察中队未依法履职的行为、对事故工程存在的违法违规行为失察失管。

4.麻城市国土资源局，作为麻城市土地审批和监管的部门，对所属的龙池桥国土资源管理所未依法履职的行为、对事故工程违法用地行为失察失管。

5.麻城市城乡规划监察大队原直属中队，负责事故工程片区违法、违规项目建设的行政执法工作，对辖区内项目建设行为开展规划动态巡查、跟踪监管不及时，致使事故工程违法建设行为持续发生。

6.麻城市住房和城乡建设局建设市场管理监察中队，是受麻城市住建局委托对麻城市建筑市场行政执法的责任主体，在发现事故工程存在的违法违规行为，并下达《催办通知书》和《停工通知书》的情况下，未采取有效措施制止和查处，也未及时向上级部门和领导报告，致使违法违规行为持续发生。

7.麻城市龙池桥国土资源管理所，负责事故工程片区土地动态巡查工作，未及时发现事故工程违法用地行为，在发现后又未依法予以制止，致使事故工程违法建设行为持续发生。

8.麻城市人民政府对林业局、规划局、住建局、国土局等职能部门未依法履职的行为失察失管。

（三）事故性质认定。

经调查认定，湖北麻城五脑山国家森林公园仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程“3?27”建筑施工较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

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